掌握PDCA循环理论   引领医院健康发展

读《卫生部综合医院评审标准实施细则》（2011年版）有感

双流县第二人民医院     游建林13882000486    邮编：610213

关键词：评审标准；实施细则；循环原理；持续改进

卫生部组织专家编写了三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（以下简称实施细则），要求医院把评审作为医院管理持续改进过程，充分发挥自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。《实施细则》要求医院各科室要建立和健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。《实施细则》的评审标准中运用质量管理PDCA的循环原理，分为优秀（A）、良好(B)、合格（C）、不合格（D）四档，循环原理即：

P——Plan        计划、规划

D——Do         有效执行

C——Check       监管、结果

A——Action      持续改进

循环理论，不仅要求工作要有计划、规则、规章、方案等，还需要强有力的执行、落实。在运行过程中还需要监管到位，管理者不仅是规章制度的制定者，还是过程的监管者，需要动态的去检查并发现问题，将发现的问题及不足完善整改，然后再评价，这就是Action—持续改进。这一过程反复进行，就形成良性循环，医院的各项工作就会稳步提高。所以，为了更好地执行卫生部三级综合医院评审标准，作者结合目前医院工作的实际，谈一点体会：

1  强调质量与安全是医院发展永恒的主题

本《实施细则》共636款，其中医疗质量与安全管理占了471条，比例为：74%。

1.1  注重科室的质量管理。要求科室主任具有正高职称≥90%,医技科室主任具有正高职称≥70%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，强调科室要有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室要有质量与安全管理工作计划、工作制度、定期检查、召开会议、分析及持续改进。

1.2  重视医疗质量管理组织的建设。医院质量与安全组织包括医疗质量与安全管理委员会，伦理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会，病案管理委员会，输血管理委员会，护理质量管理委员会等。各委员会定期研究质量与安全的会议，每年不少于2次。重视医疗质量关键环节的管理，重点部门的管理，医疗风险的管理，有防范医疗风险的相关知识，技能的教育及培训。

2  适应国家医疗改革的需要，与时俱进的理念

国家医改的内容中包括临床路径，优质护理服务，预约挂号，抗菌药物的合理使用等，本标准均作了阐述。

2.1  临床路径。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，有临床路径文本和单病种质量管理标准，对符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。我院内科开展了36个临床路径的病种，从2012年以来开展的工作逐步规范。开展临床路径工作，是规范医生的诊疗行为，加快病房周转，减少不合理用药，控制医药费用的增长，是医疗卫生改革的重要内容。

2.2  抗菌药物的合理应用。从2010年卫生部发布《抗菌药物管理的实施方案》，并提出“今天不采取行动，明天将无药可用”的主题，指出抗菌药物的合理应用工作已相当迫切。

在《实施细则》详细规定了抗菌药物合理应用的要求：有抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确，每年召开抗菌药物管理小组会议4次以上。关键指标：门诊患者抗菌药物使用至≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%，术前0.5-2小时用药；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送标率≥30%。

2.3  优质护理服务。要求病区实行责任制整体护理，减少陪伴及家属。标准要求优质护理服务病房达到50-100%，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%，定期听取患者及医护人员的意见和建议，持续改进优质护理服务。

3  做好PDCA循环理论，持续改进医疗质量

本标准关注监管，整改，持续改进，再监管，如此反复进行的过程，体现医疗质量的持续改进。目前在我院部分职能科室，建立了督导检查制度，检查运行过程中存在的问题，科室整改，院领导督查。

按照标准要求，职能科室及各专业委员会更要深入各科室进行培训、考试，做到基本技能人人过关；在一某病区或科室层面也要做好持续改进工作；科室管理人员要用更多的时间做好监管工作，而不是用大部分精力从事具体的事物（如收治病人、写病历、做手术等），能够通过管理发现问题，处理问题。

4  追求最好的理念

   在本标准评定的原则，是从满足基本条例到最优条款，最高目标是A，即优秀。在几个方面体现出要求管理者追求最好的目标，比如：

4.1  优质护理服务病房达到50%为B，达到100%为A。

4.2  重症医学科的建设。重症医学床位占医院总床位的比例2-5%为C，5-8%为B，达到8%为A。

4.3  手卫生的要求。对医务人员提供手卫生培训达C，医务人员洗手正确率达90%为B，医务人员洗手正确率达95%为A。

可以看出本标准许多方面体现出追求一流，追求更好，持续改进的理念，也充分体现出只有不断改进，规范服务行为才能取得更好地成绩，才能深得专家和同道的认可，才能更好地服务于社会。

5  检查方法的改进

四川省医院的评审标准从2008年以来从关注规章制度，关注重点环节，关注医院规模，科室建设，持续改进等内容，到目前卫生部使用《实施细则》，引用JCI（国际医疗机构认证联合委员会）评价体系，体现了以病人为中心，注重质量、安全、服务、管理和绩效的考核及评价。具体检查方法体现在：

5.1  个案追踪。从病人就诊、转运、住院、处理、术前、手术、术后到出院进行追踪评价，注重流程和环节。

5.2  系统追踪。从一个危重病人、死亡病人、手术病人、疑难病例等环节进行追踪，了解危急值报告制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度等的落实情况，注重内涵和质量。

5.3  关键点追踪。如：现场演练对大型车祸等突发事件的应急能力；医院突然停电，检验医院的应急预案及备用方案；从高质耗材的管理，追踪看医院的管理制度，管理方法，是否进行有效的控制。

5.4  综合判断。评审成员将现场检查考核的情况，现场访谈，综合分析为现场成绩，也将日常工作作为评价的结论之一。如：社会满意度调查，对口支援工作，及省质控中心的资料。还参考疾病诊断相关分类DRGS的指标，如：时间效率指数，费用效率指数，病历组合指数等进行综合评价。

总之，在《实施细则》由原来单一专家组团现场评审，转变为多途径评价。院内外综合评价，注重领导层访谈，医生资格和教育访谈，护士资格和教育访谈，其他卫技人员的资格和教育访谈，病人访谈等，更加客观、真实地反映出实际情况，通过评审促进医疗机构自身建设，不断提高三级综合医院的服务能力，更好地履行社会职责和义务。

我们可以看出：本《实施细则》关注的不只是“技术”，更注重“标准”；不只是“水平”，更注重“管理”。将引领医院更好地发展，更好地促进医院加强管理，提高服务，满足社会需求。她不失为目前国内最好地一部检验医院标准的工具书。

参考文献

［1］ 《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）人民卫生出版社

［2］ 《三级综合医院评审标准》（2011版）人民卫生出版社